Акушер-гинеколог Антон Оленев – о том, как меняются пациентки и подходы к родам
Анна Данилова, Ефим Эрихман
16 декабря, 2019
Как найти врача, которому доверяешь, нужно ли составлять план родов из 100 пунктов, какие пациентки радуют акушеров-гинекологов, меняется ли что-то в плане дружелюбия к роженице и как достичь прозрачности акушерских стационаров по всей России?
Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии, заведующий филиалом «Перинатальный центр» ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ» рассказал главному редактору «Правмира» Анне Даниловой о своем пути в медицину, эффективных лекарствах, особенностях детей, рожденных с помощью кесарева сечения, и о своих самых необычных родах.
– Когда к вам приходят беременные со своим собственным планом ведения родов, это вас радует или, наоборот, осложняет вашу жизнь? Например, если у женщины 100 пунктов в списке и она говорит, что ей надо всё по Одену (Мишель Оден, французский акушер, автор популярной книги «Возрожденные роды» о возможностях естественных родов – ред.), свечи, ароматерапия, доула и так далее.
– Безусловно, такие пациентки нас радуют. Несмотря на то, что мы много делаем, чтобы ситуацию улучшить, чтобы просветить врачей, без обратной связи, без участия пациентов это не получится. Мы видим, что пациенты стали другие – это молодые социально активные женщины, которые в курсе всех современных трендов, они знают, как это должно быть, у них есть свой план родов, и они готовы его обсудить с врачом. Они знают, чего они хотят. Они не хотят все предоставить на откуп врачу, а, наоборот, готовы активно участвовать в этом процессе. Эти пациентки знают о наиболее прогрессивных методиках – это активное поведение в родах, партнерские роды, вертикальные роды, ранняя выписка – и они этого хотят, что мне очень нравится.
– Часто говорят о том, как важно найти врача, которому вы доверяете. Но в области акушерства это оказывается не так просто. Есть множество историй о том, как врач рекомендует женщине кесарево, ссылаясь, допустим, на крупный плод или острую гипоксию, а в результате оказывается, что плод был некрупный, признаков гипоксии нет, а кесарево нужно было делать потому, что врач на следующий день уходил в отпуск. И ты никогда не можешь знать, как все было на самом деле. Как в такой ситуации можно довериться врачу? Что вы посоветуете?
– В такой ситуации очень важно не только выбрать врача, но и привлечь какого-то советника, внешнего участника в виде партнера, который может повлиять на окончательное решение. Я за максимальную прозрачность в отношениях между женщиной и учреждением, именно поэтому мы устраиваем у себя день открытых дверей. Если еще несколько лет назад мы с трудом раз в месяц собирали женщин для того, чтобы показать им роддом, рассказать о тех технологиях, которые у нас есть, привлечь их на свою сторону, то на сегодняшний день еженедельно у нас набирается полный зал. И такая ситуация наблюдается практически в каждом родильном доме, когда пациентки выбирают его сами.
Ситуаций, о которых вы рассказали, становится все меньше, они в большей степени являются исключением из правил, и каждый думающий умный врач понимает, что роды – процесс естественный. Задача врача по возможности в него не вмешиваться. Чем меньше мы туда вмешиваемся, чем более самостоятельно он начался, тем более благоприятно он протекает.
Здесь задача хорошего акушера-гинеколога не что-то сделать – в отличие от хорошего хирурга, онколога или кого-либо еще – а напротив, максимально ничего не сделать.
Следовать принципу Мишеля Одена, четко зная ту грань, когда это еще безопасно, и в определенных ситуациях принимать решение совместно с женщиной.
Почему это важно? Потому что в акушерстве есть ряд моментов, когда и принципы доказательной медицины не дают нам четких рекомендаций, когда можно поступить двояко – можно выбрать более активную или выжидательную тактику. В таких ситуациях к принятию решения мы активно привлекаем пациентку. Задача акушеров-гинекологов – рассказать женщине обо всех плюсах и минусах в этой ситуации, но не принимать решение за нее.
В настоящее время акушерство стало перинатальным, это значит, что в руках акушера находится жизнь и здоровье двух пациентов одновременно. Поэтому угроза для здоровья ребенка также будет поводом к активным действиям. Это в какой-то степени обуславливает ежегодный постепенный, но все-таки непрерывный рост числа кесаревых сечений.
– Если что-то идет не по плану, допустим, острая гипоксия или дистресс плода, какие женщины проще относятся к этой ситуации, те, кто приходит со списком из 100 пунктов, или те, у кого плана не было?
«Идти на поводу у женщины – последнее дело». Акушер-гинеколог о мужской работе в роддоме
Подробнее
– Здесь опять все зависит от доверия к врачу, от того, как мы представим информацию и расскажем обо всех возможных рисках и методиках выхода из ситуации, которая сложилась.
Когда возникает жизнеугрожающая ситуация, решения надо принимать максимально быстро, и здесь какой-то перестраховки не существует. Когда мы видим острый дистресс, действуем и получаем благоприятный исход, то понимаем, что всё сделали вовремя, правильно и в полном объеме. К сожалению, из-за специализации нашего учреждения я сталкиваюсь с достаточно большим процентом преждевременных родов, когда не всё заканчивается благоприятно. Но в любом случае очень важно доверие врачу, и оно часто зависит от того, как он объясняет пациентам ситуации, которые складываются.
– При выборе врача и места для ведения беременности и родов на что следует обращать внимание, на что ориентироваться?
– Сейчас рынок медицинских услуг, в том числе рынок акушерства, сформирован таким образом, что мы работаем в рамках здоровой конкуренции. Каждое учреждение финансово заинтересовано в том, чтобы привлечь к себе пациентов. Сейчас пациенты голосуют ногами. Если в учреждении созданы комфортные условия для ведения беременности и при этом услуги оказываются грамотно и на современном высоком уровне, то оно имеет более высокий рейтинг и привлекает к себе больше пациентов.
Эффективных при беременности препаратов не так много
– Отечественный подход к каким-то моментам в акушерстве сильно отличается от западного. К примеру, отношение к сохранению беременности до 12 недель – в Европе беременность до 12 недель не сохраняют. Какие основные отличия видите вы?
– Я не могу сказать, что у нас с этим как-то неправильно обстоит дело или что мы что-то делаем не совсем современно. И страны западного мира тоже различаются между собой в своих подходах. Например, когда я был на стажировках в клинике Израиля, на меня большое впечатление произвело то, что там тазовое предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Вне зависимости от пола и от паритета родов. Достаточно крупное медицинское учреждение приняло такое решение, с которым я не совсем согласен. Я не считаю, что это правильно.
Здесь у нас есть определенное преимущество, но у каждого учреждения должна быть четкая направленность. В какой-то степени это зависит от вклада руководителя, но в большей степени – от просвещенности коллектива. Когда вы говорите о разном отношении к сохранению беременности на ранних сроках, тут важно учитывать, что менталитет наших беременных, менталитет нашего населения тоже вносит своеобразный вклад, когда трудно в ситуации угрозы раннего выкидыша действительно ничего не делать.
Действительно, это мировая практика: до 12 недель никакая сохраняющая терапия, никакое лечение не проводится, да и постельный режим не улучшает исходов беременности. Действительно сложно испортить или каким-то образом повлиять на нормально протекающую беременность, а при угрозе выкидыша тоже сложно повлиять и как-то радикально изменить ситуацию.
В нашей стране еще часто можно встретить назначение большого количества препаратов с недоказанной эффективностью, которые на самом деле никакого значения не имеют. Но что сейчас мы видим? Поскольку женские консультации стали частью больших объединений и роддомов, то женщины, которые наблюдаются там, сразу получают обратную связь. Если что-то пошло не так, если мы видим, что на этапе ведения беременности допущены какие-то ошибки, мы сразу можем сообщить в женскую консультацию врачу и повлиять на него, высказать какие-то пожелания.
На сегодняшний день нам труднее взаимодействовать с частными негосударственными клиниками, на которые мы не можем повлиять. Из них мы получаем беременных уже в том виде, в котором они есть, с назначениями большого количества препаратов, в том числе поливитаминов, которые не играют никакой вспомогательной роли.
– Сейчас очень много говорится про доказательную медицину. Если, например, терапевт выписывает от гриппа какой-нибудь анаферон (так называемый фуфломицин), то, скорее всего, такое лечение к доказательной медицине отношения не имеет. А как с доказательной медициной обстоит дело в акушерстве и гинекологии? Что вы бы отнесли к ее наиболее важным маркерам?
– Использование принципов доказательной медицины в нашей практике – одно из важных направлений, которому мы уделяем достаточно много внимания. В первую очередь, это связано с тем, что реальное число безопасных препаратов, применяемых при беременности, а тем более эффективных, не так уж велико.
Никита Жуков: Врачей наказывают, если они не выписывают “фуфломицины”
Подробнее
Учитывая то, что часто мы не знаем, как могут воздействовать те или иные лекарства в дальнейшем на организм матери и ребенка, сегодня мы ставим перед собой задачу использовать только те препараты, которые отвечают принципам доказательной медицины. Мы с вами будем в большей степени говорить об акушерстве, потому что гинекология сама по себе – это достаточно обширное направление, и количество заболеваний гинекологического профиля и методик их лечения весьма велико.
Если говорить о беременности, то количество препаратов, применяемых при ней, должно быть минимально. На сегодняшний день мы рекомендуем нашим пациенткам фолиевую кислоту в первый триместр – она достоверно снижает вероятность развития дефектов нервной трубки у плода в дальнейшем – и препараты йодида калия. При нормально протекающей беременности это весь перечень препаратов, который сегодня имеется.
Многие препараты уходят из нашей практики, ввиду отсутствия доказательств их эффективности. Долгие годы для сохранения беременности широко использовали препараты группы глюкокортикоидов (преднизолон и дексаметазон), однако доказательств их эффективности в этом отношении нет, а безопасность их длительного применения при беременности очень сомнительна. Еще несколько лет назад акушеры-гинекологи при различных состояниях применяли препарат из крови телят – актовегин, однако никаких доказательств его эффективности ни при каких состояниях при беременности нет, поэтому применять его не нужно.
– Принципы ведения беременности и родов со временем меняются. Скажем, еще десять лет назад было правило: если один раз сделали кесарево сечение, то при следующих родах всегда делается кесарево, а сейчас наличие одного рубца уже вообще убрали из показаний к кесареву. Какие еще принципиально важные изменения происходят за последнее время?
– Этих изменений достаточно много, и все они направлены на улучшение качества помощи. Еще несколько лет назад при поступлении в родильный дом со схватками пациентка обязательно получала очистительную клизму, однако сейчас такого не происходит. Никакого положительного влияния на процесс родов эта процедура не оказывает, поэтому клизму делают только по желанию женщины.
Если говорить о показаниях к кесареву сечению, то все меньше таких операций выполняется по заключениям окулистов. Миопия высокой степени, даже с дистрофией сетчатки не должна менять план родов, так как риски для глаз в родах такие же, как и вне родов. Случаев, когда из-за проблем с глазами нужно сделать кесарево сечение, очень мало, они единичны. Для того, чтобы тактика в городе была единой, для беременных организован офтальмологический консультативно-диагностический центр в ГКБ № 15 имени О.М. Филатова.
В этом году вступил в силу закон об обязательном применении клинических рекомендаций. Раньше эти правила и протоколы, которые на сегодняшний день являются основой нашей практики, носили лишь рекомендательный характер.
Во-первых, теперь клинические рекомендации должны обновляться не реже одного раза в три года.
Во-вторых, они действительно очень современны и регламентируют, в частности, те важные моменты относительно кесарева сечения, о которых вы упомянули. При этом они все-таки оставляют нам, клиницистам, возможность в тех или иных ситуациях принимать решения по объективным показаниям, которые могут либо осложнять ситуацию, либо наоборот, быть в пользу самостоятельных родов.
Также в 2017 году у нас в Москве произошло важное событие – все женские консультации стали частью больших объединений: роддомов или многопрофильных стационаров.
Какие плюсы это дает? Решения по консультированию пациенток группы высокого риска принимаются в рамках одного структурного подразделения. Там же, где пациентка наблюдается, она может быть проконсультирована на более высоком уровне, и рожать она будет в этом же учреждении. Таким образом, логика ведения ее беременности будет придерживаться одной линии.
По каждому учреждению мы видим те показатели, которые нам важны – в частности, ведение родов с рубцом на матке или кесарево сечение в этой ситуации является одним из показателей эффективности работы этого объединения. Мы не смотрим отдельно на работу женской консультации или родильного дома – мы смотрим на них вместе. Кроме того, при таком подходе все сотрудники женской консультации имеют возможность прийти подежурить в роддом – ведь не так часто у них есть возможность увидеть сами роды или операции. Поэтому сегодня мы стараемся привлекать их к участию в обходах в отделении патологии беременности, где вся эта логика может быть выстроена в единую цепочку.
Первые роды – чем они так важны
– В последние 15 лет силами паллиативной медицины очень много сделано, чтобы умереть можно было достойно, без боли и унижения. Обстановка прихода в этот мир, похоже, меняется в России не так заметно. Понятно, что в Москве ситуация с родами лучше, но в стране она довольно сложная. Даже если врач будет нормальный и доброжелательный, все равно женщину ждут какие-то унизительные ситуации, какая-нибудь нянечка обязательно что-нибудь неприятное скажет. С чего начинается построение роддома, доброжелательного к женщине, чтобы ее воспоминания об этом месте впоследствии не были такими тяжелыми? Где та точка, в которой, вам кажется, надо поворачивать ситуацию?
– Вы затронули две очень большие и интересные темы. Роддом, доброжелательный к ребенку – это все-таки программа ВОЗ. Если мы с вами говорим о родильном доме, доброжелательном к женщине – это несколько другой формат. И я не готов назвать все остальные учреждения – роддома и больницы – недоброжелательными к женщинам. В Москве стартовал большой проект по перинатальной паллиативной помощи. Это те ситуации, когда у женщин на этапе беременности диагностирован тот или иной порок развития у ребенка, в том числе с неблагоприятным прогнозом для его жизни. Эти пациентки приходят на наш большой перинатальный консилиум, где мы можем им рассказать обо всех возможных вариантах дальнейшего развития событий.
«Каждая жизнь имеет смысл». Почему родителям нужен выбор, когда врачи отправляют на аборт
Подробнее
Далеко не всегда пациентки при наличии уже выявленного порока принимают решение о прерывании беременности, причем вне зависимости от срока. Наоборот, зачастую мы сталкиваемся с женщинами, которые готовы эту беременность вынашивать и настроены рожать самостоятельно. Мы максимально их поддерживаем. У нас работает психолог, который помогает им эту ситуацию пережить. Но помимо психолога в этом еще активно участвуют специалисты по перинатальной паллиативной помощи, которые помогают нашим пациентам перенести эту ситуацию максимально достойно с наименьшими отрицательными последствиями.
Объясню, почему это важно. Не секрет, что сегодня в большинстве регионов нашей страны имеется тенденция к снижению количества родов. На этом фоне для нас важна каждая беременность. Каждые роды и каждая женщина важна в плане своего вклада в общий процесс рождаемости и прироста населения. У нас сохраняется на сегодняшний день естественный прирост населения, это положительная цифра. Но при этом есть особые категории пациентов – те, кто перенес травму при родах. И их дальнейший репродуктивный выбор, принятие решения о том, чтобы еще раз забеременеть, будет основан на их впечатлениях от перенесенных родов.
Если пациентка в первых родах была окружена заботой и получала отзыв на свои просьбы, насколько это было возможно, то она готова вновь обрести счастье материнства.
Действительно, я в своей практике встречался с женщинами, для которых сам процесс родов являлся блокирующим фактором для дальнейшего репродуктивного выбора.
– Иногда и без перинатального паллиатива, а просто после тяжелых родов и какого-нибудь роддомовского хамства женщина потом с содроганием думает о том, что может снова там оказаться. Кстати, именно по этой причине женщины часто стремятся рожать дома. Их главный аргумент такой: «Мне так нахамили в роддоме с первым ребенком, что больше туда ни ногой».
– Мы считаем, что домашние роды – это, безусловно, крайне рискованное мероприятие. Доля этих родов очень невысока. При этом процент неблагоприятных исходов гораздо выше по сравнению с родами в больнице. В то же время, учитывая эту тенденцию, каждое родильное учреждение в меру своих возможностей пытается приблизить обстановку в стационаре к домашним условиям, начиная от занавесочек, создающих интимное пространство для пациентки, и заканчивая ваннами в родзалах и другими комфортными условиями там, где это возможно.
В частности, в перинатальном центре 24-й больницы у нас весьма демократичный подход к посещению – мы пускаем родственников как в отделение патологии, так и в послеродовое отделение. Мы приветствуем партнерские роды, и их количество у нас растет. Мы очень тщательно отслеживаем обратную связь, и могу сказать, что я никогда не получал ни одной жалобы от пациентки, которая рожала вместе со своим партнером, в адрес нашего персонала.
– Понятно, что в Москве все в основном благополучно. Как в стране в целом эту ситуацию менять? Как изменить эту систему там, где она работает не очень хорошо?
– Мне сложно сказать за всю Россию. Политика, которую преследую я – это создание максимальной прозрачности, установление доверительных отношений, уважительных к пациентам. Не зря говорят, что самый лучший врач – это тот врач, который какое-то время назад сам был пациентом. Только с позиции пациента можно понять, насколько важны какие-то нюансы – в условиях, в разговоре, в отношениях.
Сейчас на базе симуляционного центра Боткинской больницы мы, акушеры-гинекологи, проходим курсы по общению с пациентами, по созданию наиболее доверительных отношений, учимся, как лучше взаимодействовать, как разговаривать с нашими пациентами. Почему так важно при разговоре врачу сесть на стул рядом с кроватью, принять то же самое положение, что и женщина? Потому что это задает другой уровень общения, устанавливает обратную связь, дает почувствовать пациенту, что с ним разговаривают не на бегу, что это действительно очень важно.
Этому способствует и открытость врача, честное предоставление информации и совместное принятие решения. Плюс к тому действительно важна возможность посещения, чтобы, в том числе, женщина могла принимать ответственные решения в присутствии близкого человека. У нас до сих пор пока не регламентирован вопрос посещения мам их детьми – присутствие детей возраста до 14 лет запрещено в родильных домах и отделениях реанимации. Хотя, на мой взгляд и по опыту большинства стран Европы, это вполне возможно.
– Если возникла ситуация перинатального паллиатива и женщина хочет доносить ребенка и родить его, куда ей обращаться?
– На сегодняшний день в Москве в проекте по перинатальной паллиативной помощи участвуют два учреждения – это перинатальный центр 24-й больницы и перинатальный центр ГКБ Юдина. Здесь весь персонал и все сотрудники заранее информируются об осознанном принятии решения о пролонгировании беременности.
К нам, в перинатальный центр 24-й больницы, такие пациенты приходят, и мы получаем колоссальную положительную обратную связь. Недавно одна из пациенток написала нам огромную благодарность. Она была мамой 16 дней и поделилась с нами тем, какое счастье ей доставила возможность побыть с ребенком без применения методик принудительного поддержания жизнедеятельности. Ее ребенок изначально был обречен, но, получив статус паллиативного пациента, он не только не получал той помощи, которая его все равно бы не спасла, но и более того, был выписан домой через 7 дней после рождения и еще больше недели находился дома. Они жили вместе, их старший ребенок тоже активно в этом участвовал.
Родители сказали, что для них поддержка всего коллектива, сотрудников роддома, всех, кто принимал участие в этой ситуации, была необычайно важна. И несмотря на то, что эти роды имели неблагоприятный исход, это не нанесло ущерба их семейным отношениям, их здоровью. Наоборот, родители сказали: «Да, мы были счастливы, просто очень короткое время».
– Но в консультациях все равно рекомендуют прерывание беременности в случае, если обнаруживаются несовместимые с жизнью пороки.
Неизлечимо больной ребенок должен иметь право родиться — и право умереть рядом с мамой
Подробнее
– В случае выявления пороков развития или хромосомных аномалий у плода мы должны оценить прогноз для жизни и здоровья ребенка после рождения. Мы не должны ни рекомендовать, ни предлагать прерывание беременности. Врачи описывают женщине варианты развития событий, на какие мероприятия она имеет право. Решение о дальнейшем течении беременности принимает семья, а никак не врач.
Задача нашего перинатального консилиума состоит в том, чтобы выяснить все наши возможные резервы, определить место родоразрешения и заранее объяснить родителям, каков прогноз жизни их ребенка, какие возможны дальнейшие шаги для его лечения.
Кроме того, в Москве выстроена, я считаю, беспрецедентная, одна из лучших в России, очень четкая система перинатальной диагностики. В чем она заключается? В том, что за время беременности женщина трижды – в 11-14 недель, в 18-21 и в 30-34 – проходит ультразвуковое исследование в скрининговом кабинете, где специалист занимается только обследованием беременных. Он работает на высококлассном оборудовании, методика одновременного определения ряда маркеров крови с ультразвуковыми показателями позволяет определить вероятность наличия хромосомных аномалий и в том числе дает возможность практически исключить наличие патологий, которые можно органически увидеть.
В том числе, на сегодняшний день в Москве есть возможность предупредить некоторые осложнения беременности. Есть технологии, которые по показателям скорости кровотока в маточных артериях, по ультразвуковым показателям позволяют диагностировать риски, в частности риск развития преэклампсии беременности, и, что самое важное, профилактировать их. Такая система есть даже не во всех странах Европы.
Почему огорчают надписи на асфальте у роддома
– Есть ли, на ваш взгляд, разница между детьми, которые появились на свет с помощью кесарева сечения и естественным путем?
– Я максимально за естественность в родах, но я и за безопасность этого процесса. Безусловно, дети, которые родились путем кесарева сечения, отличаются от детей, которые родились самостоятельно. При этом уже доказано, что если дети были рождены путем кесарева сечения на фоне начала родовой деятельности, их дальнейшее состояние здоровья, их уровень IQ ближе к тем детям, которые родились самостоятельно, чем к тем, у кого было элективное кесарево сечение, кто был прооперирован до начала родовой деятельности.
Между такими детьми действительно есть разница. На сегодняшний день колоссальное внимание уделяется микробиоте влагалища. Действительно, проходя по родовым путям, ребенок получает ту флору, которая обеспечивает его собственную флору в дальнейшем. Мы сейчас делаем активные попытки, чтобы обсеменить его этой флорой при элективном кесаревом сечении.
Одной из важных задач является максимально раннее прикладывание ребенка к груди и телесный контакт с матерью – не с руками персонала, не с медработниками, а именно с ней. И сейчас уже не обсуждается, что даже при кесаревом сечении после родов ребенок должен сразу быть у мамы на животе. Этот золотой час он должен провести вместе с мамой в единой тепловой цепочке. Он должен быть так же выложен маме на грудь, приложен к груди через какое-то время, когда у него появляется сосательный рефлекс. В этом очень большой и важный резерв.
Кстати, мы уделяем очень много внимания недоношенным детям, детям, которые родились с проблемами, но недооцениваем вопрос грудного вскармливания, недооцениваем вопрос совместного пребывания матери и ребенка при физиологических родах, когда все нормально, когда участие врачей минимальное. Сейчас мы обучаем наших докторов-неонатологов давать возможность ребенку побыть максимально долго у мамы на животе или на груди, и осматривать его непосредственно там.
«Нельзя определить грань, когда стоит отказываться от реанимации или нет». Неонатолог – о пациентах, которые приходят посмотреть на свой кювез
Подробнее
– В чем все-таки разница между детьми после физиологических родов и после запланированного кесарева, когда ребенок даже в схватках не был?
– Если мы говорим о микробиоценозе влагалища, о детях, которые не получили нормальную флору, то эту разницу мы не увидим в первый день, месяц, может быть, даже первые годы его жизни. Но это обуславливает иммунитет ребенка на всю последующую жизнь.
Не всегда кесарево сечение является настолько безопасным, насколько бытует мнение. Ввиду определенных анатомических ограничений мы не можем сделать большой разрез на матке, и это тоже может быть травматично для ребенка. Помимо этого ребенок при кесаревом сечении переносит баротравму, когда он из внутрибрюшного давления попадает резко в атмосферное. У него не происходит той гормональной перестройки, связанной с процессом родов, которая запускается в организме матери. И несмотря на то, что мы не видим различий в адаптации в случае доношенной беременности и своевременных оперативных родов, все-таки эти особенности, безусловно, есть, пусть на первый взгляд они и не настолько выражены. Таким детям сложнее удерживать тепло, они хуже и позже начинают сосать, они менее активны, потому что они не пережили тот стресс, который связан с родами.
– Учитывая специализацию вашего перинатального центра, у многих пациентов, рожденных намного раньше срока, прогноз может быть очень серьезный?
Марк Курцер: Сегодня плод для нас стал пациентом
Подробнее
– Именно поэтому нам очень важно знать, как на каждом этапе маленький нюанс, маленькое дополнение к лечению, маленькая технология или небольшое изменение дозировки того или иного препарата позволяет изменить тот или иной прогноз, тот или иной показатель в дальнейшем, и мы должны это анализировать.
Почему важно развитие перинатальных центров и почему одним из важных отделений в них является отделение катамнеза – наблюдения за детьми до 3 лет? Потому что полная информация обо всем, что происходило с пациентом, начиная с проблем наступления беременности, выхаживания, методики родоразрешения, нахождения в отделении реанимации, впоследствии позволяет нам предвидеть исход, который будет наблюдаться через три года по органам зрения, по неврологической симптоматике, по рискам инвалидизации по той или иной системе органов.
– Какие изменения в вашей области вам хотелось бы увидеть в первую очередь? Что бы вы хотели ввести в широкую практику?
– Многие вещи, которые мы действительно хотели бы видеть, сейчас у нас на этапе реализации. Мне действительно хотелось бы, чтобы наши пациентки, приходя в консультацию, приходя к нам в родильный дом, доверяли нам, но этого можно достичь только большим усилием. Создать о себе такое мнение непросто. Поэтому мы работаем над тем, чтобы выстроить систему открытых взаимоотношений.
Сейчас в программе ЕМИАС для наших пациентов формируется возможность получить информацию не только на приеме у врача – через какое-то время пациентам будет предоставлен доступ к результатам лабораторных исследований, результатам функциональных методов исследований ультразвуком. Благодаря такой прозрачности мы сможем добиться доверия наших пациентов.
Я всегда выступаю за прозрачность каждого акушерского стационара (безусловно, это решает его руководитель в зависимости от тех условий и возможностей, которые есть в учреждении). Когда я захожу на территорию родильного дома и вижу надписи на асфальте, я очень огорчаюсь, потому что понимаю, что этот родильный дом закрыт для посещения и там нет возможности для общения.
Мне бы хотелось, чтобы законодательно были регламентированы система поддержки грудного вскармливания, организация этой службы, организация службы банка донорского грудного молока, который на сегодняшний день имеет колоссальный потенциал. В мире существует три разных подхода к выбору банкинга грудного молока – можно рассматривать его как фармпрепарат, как элемент пищевой промышленности или просто как донорство. Каждый формат подразумевает определенные строгие правила. Я, безусловно, за то, чтобы это было безопасно для тех, кто это молоко получает. И мне грустно, что существуют подпольные форумы, которые позволяют женщинам обмениваться молоком в небезопасном режиме. Я за цивилизованность общения и за то, чтобы этот процесс стал максимально прозрачным.
Мне бы очень хотелось сделать акцент вот на чем: для большинства случаев своевременных физиологических родов, когда все прошло хорошо, мне бы хотелось максимальной преемственности с этапа женской консультации, роддома до детской поликлиники в отношении грудного вскармливания – на сегодняшний день в полной мере это не работает.
Именно эта работа заряжает меня энергией
– Вы – сын акушера-гинеколога. Это особый режим работы – очевидно, мамы часто не бывало дома, она могла сорваться, поехать куда-то ночью принимать роды. Когда вы впервые осознали, кем работает ваша мама?
– Для меня моя мама не только образец для подражания как специалист, но и пример отношения к своей профессии. Она начала свой путь с рядового врача акушера-гинеколога в женской консультации. В этой же организации она проработала всю свою жизнь, став к настоящему времени ее руководителем.
В акушерстве очень важна человечность и очень важна команда.
Акушеры-гинекологи – это исключительные специалисты, которые всегда придут на помощь и вне зависимости от времени суток будут готовы включиться в работу.
Это было всегда у меня на глазах: вне зависимости от ситуации, от выходных или не выходных, от дня или ночи, когда в ее роддоме возникала та или иная критическая ситуация, мама всегда срывалась с места и уезжала на работу. Потом я увидел это воочию – я начинал свой трудовой путь тоже в этом учреждении – когда весь коллектив включается в процесс и работает как слаженный механизм. Это как раз для меня является образцом для подражания.
– Трудно, наверное, было принять такую ситуацию: собирались куда-нибудь с мамой пойти, и здрасьте – ей нужно срочно на работу, потому что опять кто-то рожает?
– Это было не трудно принять, потому что по-другому не бывало. Это было всегда. Сейчас такой же режим у всех наших коллег, мы привычные.
– Вы помните момент, когда вы решили, что тоже будете врачом? И сразу ли вы хотели быть акушером-гинекологом?
– Я не сомневался в том, что хочу быть врачом, но меня очень привлекала судебная медицина, взаимодействие со следственными органами, с органами внутренних дел. Меня очень интересовала паракриминалистика, я ходил на кружок по судебной медицине и, в принципе, собирался выбрать эту профессию.
Но когда я первый раз подежурил в роддоме, первый раз увидел счастливые глаза родителей, услышал первый крик ребенка, еще не будучи родителем сам, я понял, что я не смогу, имея позитивный настрой по жизни, работать в той области, которая сопряжена с негативными эмоциями. Я считаю, что от работы ты должен заряжаться, и моя работа приносит мне огромное количество положительных эмоций и меня подпитывает.
– Своих детей вы сами принимали?
– Нет. Оба моих ребенка родились в 25-м роддоме. И оба раза моя супруга выписывалась на первые сутки из роддома, несмотря на то, что все возможности для нахождения в хорошей палате у нас, безусловно, были. Но я считаю, что ни одна, даже самая хорошая палата не заменит домашней флоры, которой должен обсемениться твой ребенок. Все позиции по эксклюзивному грудному вскармливанию до шести месяцев мы применили у себя на практике.
– Какие самые необычные роды вы вспоминаете? Хотя у вас наверняка таких необычных очень много.
– Действительно, мы достаточно часто встречаемся со сложными и редкими в практике ситуациями и переживаем их вместе с нашими пациентами. Однажды к нам поступила пациентка, у которой перинатально мы диагностировали амниотический тяж. Это такая перетяжка амниотической оболочки, которая стягивала ногу ребенка. Это была девочка, и перетяжка была на уровне ее голени. Это крайне редкая ситуация. К чему она приводит? При прогрессировании беременности, увеличении размеров матки, эта перетяжка все туже и туже затягивается.
«Папаша! Где я, а где завтра!» Акушер-гинеколог о своей работе
Подробнее
Мы очень тщательно мониторировали в ежедневном режиме скорость кровотока в артерии, которая питает стопу, и в определенный момент нам пришлось принимать решение. На тот момент срок беременности составлял 28-29 недель. Мы все вместе оказались перед сложным выбором: как поступить? Дальнейшее пролонгирование беременности в этой ситуации приводит к самоампутации конечности с соответствующими последствиями для ребенка на всю жизнь. Преждевременное родоразрешение тоже несет в себе колоссальные риски, и принять решение о том, чтобы сделать кесарево сечение в 28 недель, мы могли только совместно с мамой. Мы приняли это волевое решение, и это действительно был крайний срок, когда можно было сохранить конечность.
Мы очень переживали, что кровоток может не восстановиться в полном объеме и как-то отрицательно повлиять на стопу, но мы все сделали своевременно. Наши реаниматологи продолжительное время выхаживали эту девочку с очень благоприятным исходом. Эта ситуация не имела никаких последствий, девочка относится к высокой группе здоровья. Какова же была наша радость, когда мы увидели ее на нашем празднике!
Мы ежегодно организуем день недоношенных, и как-то меня спросили: с какой целью мы устраиваем такой праздник? На самом деле мы устраиваем его для себя, для врачей. Потому что на фоне нашей ежедневной рутины, смены пациентов, есть определенный момент профессионального выгорания, и возможность увидеть отдаленные результаты своего труда заряжает нас энергией для дальнейшей работы на долгие-долгие месяцы.