Стоит ли всем женщинам в менопаузе прописывать заместительную гормональную терапию (ЗГТ) для устранения симптомов климакса — или можно справиться другими средствами? Что делать тем, кто страдает от приливов жара, сухости влагалища и недержания мочи? И существуют ли такие женщины, которые радуются наступлению менопаузы — и даже пишут о ней книги?
Эдинбургская клиника менопаузы располагается в Центре сексуального здоровья Чалмерса, старой викторианской больницы. Когда больница Чалмерса открылась в 1860-х годах, ожидаемая продолжительность жизни девочки, рожденной в ней, составляла 41 год. К концу 1880-х эта цифра возросла лишь до 45. Продолжительность жизни была такой низкой из-за поразительной частоты, с которой женщины (и младенцы) умирали во время родов. Большинство женщин не доживали до менопаузы, а те, кто все же доживал, были настоящими бойцами.
Сегодня немногие женщины приходят ко мне, чтобы проконсультироваться по поводу менопаузы. Мне 40 с небольшим, и я мужчина, а пациентки обычно предпочитают обсуждать такие вопросы с врачом женского пола. Однако время от времени ко мне все же обращается женщина, переживающая «перемену в жизни», и спрашивает о приливах, бессоннице, изменениях в коже и перепадах настроения.
Климакс: силы начинают угасать?
Выработка эстрогена замедляется на протяжении лет, а не месяцев. Слово «менопауза» создает ощущение внезапности, наводит на мысли о чем-то временном и незначительном, хотя в действительности это не так. Симптомы менопаузы могут быть кратковременными и мягкими, но жизненный период, к которому она ведет, тяжелый и совсем не простой. Менопауза — это не заболевание, не недостаток чего-либо и даже не особое сочетание симптомов, а естественный результат 40 лет жизни в теле женщины.
Перед менопаузой у всех женщин значительно снижается уровень эстрогена, но лишь у одного из 50 мужчин наблюдается такое же снижение уровня тестостерона в аналогичном возрасте. Примерно треть женщин решают обратиться к врачу из-за дискомфорта: кто-то измучен, напуган и расстроен своими симптомами, а кто-то просто хочет ослабить приливы жара.
Слово «менопауза» появилось чуть более века назад, а до этого широко использовался неуклюжий греческий термин «климактерий». Слово должно обозначать жизненную фазу, которую требуется преодолеть, однако на него навален тяжкий груз значений: климакс, критический период, пережитая буря. На протяжении большей части истории этот термин употреблялся по отношению как к женщинам, так и к мужчинам, однако «климактерическим годом» последних считался 63-й год жизни (в отличие от 49-го у женщин).
В Оксфордском словаре английского языка указано три значения слова «климактерий», но только одно из них означает менопаузу: «Применимо к тому жизненному периоду (обычно между 45 и 60 годами), когда жизненные силы начинают угасать (у женщин совпадает с „переменой в жизни“)».
Какие женщины радуются менопаузе
Однако историк медицины Рой Портер писал, что во многих традиционных обществах проблемы, связанные с менопаузой, отсутствуют: женщины, наоборот, радуются ей, потому что она означает завершение периода жизни, который часто является «обременительным и опасным» (речь идет о вынашивании детей), а также связанным с предубеждениями (менструация считается чем-то грязным). Кросс-культурные исследования, в которых принимали участие женщины климактерического возраста, подтверждают слова Портера: финские, майянские, североафриканские, раджпутские, китайские и японские женщины реже страдают от физических (если они вообще есть) симптомов менопаузы, чем, например, американки.
В 1980-х годах Нэнси Датан провела исследование, в котором приняли участие представительницы пяти этнических групп Израиля: арабов-мусульман, а также евреев из Северной Африки, Ирана, Турции и Центральной Европы. Она выяснила, что каждая из женщин радовалась менопаузе и воспринимала ее как освобождение. Датан пришла к выводу о том, что в каждой этнической группе есть традиции, которые позволяют женщинам среднего возраста привыкнуть к новым для себя ролям и что каждая культура находит способ обогатить жизнь любовью и полезным трудом.
Лекарства от климакса: ЗГТ
В ХХ веке медицина начала рассматривать менопаузу как заболевание, которое следует лечить заместительной гормональной терапией (ЗГТ) — она была впервые применена в 1942 году. 20 лет спустя препараты для ЗГТ заполонили все аптеки благодаря нью-йоркскому гинекологу Роберту А. Уилсону. В книге «Женственность навсегда» он писал, что женщинам следует задуматься о ЗГТ уже в 30 с небольшим, ведь в противном случае им грозят хрупкие кости и снижение либидо.
В конце ХХ века 27 000 женщин в менопаузе приняли участие в исследовании женского здоровья, результаты которого говорили о том, что ЗГТ слегка повышает риск инсульта и рака груди.
В 2003 году в ходе гораздо более масштабного исследования под подходящим названием «Исследование миллиона женщин» выяснилось, что ЗГТ в два раза увеличивает риск развития рака груди, хотя абсолютные величины оставались низкими. Последствия не заставили себя ждать: с 2002 до 2006 года число назначений ЗГТ сократилось на 75%. В действительности это исследование было абсолютно некорректно, поскольку одна и та же доза гормонов использовалась как для 40-летних женщин с ранней менопаузой, так и для 70-летних, которые естественным путем вошли в менопаузу 20 лет назад.
Разные симптомы климакса — лечение тоже разное
Я иду на прием вместе с Аилсой Гебби, консультирующим гинекологом и главным врачом клиники менопаузы.
— Некоторые из этих женщин приходят ко мне каждые несколько недель, потому что мы подбираем им подходящий вариант лечения. Кто-то придет впервые: их направили ко мне, поскольку предыдущие врачи не могли справиться с симптомами климакса.
— Все они уже находятся на ЗГТ?
— Большинство из них; но некоторые терапевты до сих пор боятся ее назначать, особенно если у пациентки в семье были случаи рака, тромбоза, инсульта.
Я сидел рядом с Аилсой, пока она вела прием, и делал записи, которые должны были пригодиться мне в будущем. Многие женщины хорошо знали Аилсу и доверяли ей; они обсуждали с ней приливы жара, сексуальные проблемы, инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи, остеопороз, перемены либидо и резкие перепады настроения. Одни женщины входили в менопаузу постепенно, в то время как у других это происходило резко в результате лечения рака груди или яичников.
— Женщинам, которые страдают приливами жара, рекомендована когнитивно-поведенческая терапия, а не ЗГТ, — сказала мне Аилса. — Иногда она не менее эффективна, чем ЗГТ, если речь идет об устранении перепадов настроения и проблем со сном. И побочных эффектов у нее нет.
— А что вы говорите людям о побочных эффектах? — спросил я ее.
— Я показываю им таблицу, в которую они все занесены, — сказала она и открыла Британский национальный фармацевтический справочник на странице, где были перечислены статистические риски. — Здесь видно, что риск развития рака и тромбоза начинает слегка повышаться после десяти лет непрерывного лечения. Однако он все равно очень мал.
У женщин старше 50, которые находились на ЗГТ более 10 лет, риск заболеть раком груди повышался с 2% до чуть более 4%. У женщин старше 60 этот риск возрастает с 3% до чуть менее 7%.
— То есть он увеличивается примерно в два раза, — сказал я.
— Да, но он все равно невелик. Когда женщинам известен фактический риск на долю населения, а не относительный риск и при этом их симптомы невыносимы, то они часто предпочитают ЗГС. Обычно я не назначаю ЗГС женщинам старше 60, потому что именно в этот период риск рака и тромбоза возрастает.
Время от времени я видел, как Аилса прописывает антидепрессанты, а не гормоны, и я спросил ее, считает ли она, что перепады настроения и проблемы со сном во время менопаузы связаны с депрессией или тревожностью. «Не всегда, — ответила она. — Однако небольшие дозы антидепрессантов могут быть полезны. Не существует двух одинаковых женщин».
Аилса прописывала лекарства для замедления ослабления костей после менопаузы, а также убеждала некоторых женщин меньше курить и больше заниматься спортом (курение ослабляет кости, а физические нагрузки их укрепляют). Хотя я обычно назначал ЗГТ в форме таблеток, Аилса предлагала пациенткам различные варианты.
— Если единственная проблема заключается в том, что слизистая влагалища стала сухой и тонкой, а мочевой пузырь — слишком чувствительным, нет смысла принимать большие дозы эстрогена орально, — сказала она. — Я назначаю кольцо, которое женщины могут самостоятельно установить во влагалище, а затем извлечь; таким образом эстроген попадает именно туда, где он необходим. Гели, которые втирают в кожу бедер или груди, и лейкопластыри тоже хороши. Ниже дозировка — ниже риск.
Возможно, как врачу мне сложно сделать объективный вывод, но в тот день, который я провел с Аилсой, у меня не возникло впечатления, что я нахожусь в авторитарном медицинском учреждении, где все пытаются убедить женщин в том, что они больны. Я видел, как женщины с тревожностью, невыносимыми приливами жара, сексуальными проблемами и бессонницей, возможно, связанными с сокращением выработки эстрогена, получали разумные и часто меняющие жизнь советы.
Как принять возраст после менопаузы: читайте Урсулу ле Гуин
«Во время менопаузы, как никогда ранее, женщина сталкивается лицом к лицу с вопросом собственной смертности», — пишет Жермен Грир в книге «Перемена».
Феминистка и психолог Кэрол Джиллиган заметила, что климакс как один из важнейших переходных периодов в жизни может повлечь за собой печаль, которая «уступает место самообесцениванию и отчаянию». Однако у менопаузы есть и положительные стороны.
В 1976 году американская писательница Урсула ле Гуин написала эссе, одновременно всеобъемлющее и удивительно лаконичное, о ее собственном опыте переживания климакса. Я не могу руководствоваться собственным опытом, говоря о менопаузе, но Урсула ле Гуин может, и я рекомендую ее эссе своим пациенткам.
В своей работе она говорит о том, что традиционное разделение жизни женщины на три этапа (девичество, зрелость и старость) придало ее жизни смысл, связанный не только с физическими переменами, но и со сменой социальных ролей.
Ле Гуин утверждает, что конец ХХ века ознаменовался обесцениванием невинности, из-за чего дети стали вести себя как молодые взрослые, в то время как женщины старшего возраста начали пить гормоны, чтобы продлить молодость. Кажется, будто «у Триединой богини лишь одно лицо: возможно, как у Мэрилин Монро».
Писательница воодушевляет женщин более охотно принимать третий этап их жизни и научиться ценить его. Она предлагает новые возможности: «Женщина, которая стремится к переменам, должна забеременеть самой собой. Она должна родить себя, свой третий этап жизни, свой пожилой возраст в муках и одиночестве». В отличие от тех родов, в ходе которых появились на свет ее дети, во время перехода к новому этапу акушер мужского пола не будет стоять рядом и зашивать ее разрывы. «Печально иметь возможность пройти внутренний обряд посвящения, но при этом избегать его, притворяясь, что никаких перемен не происходит. Это значит прятаться от собственной женственности и прикидываться мужчиной».
Многим читателям Урсула ле Гуин известна по ее научно-фантастическим и фэнтези-романам, и она завершает свое эссе научно-фантастическим экспериментом: вообразите, что инопланетяне попросили предоставить им «пример человека», который они смогут увезти на свою планету Альтаир, чтобы ознакомить своих собратьев с человеческой природой. Ле Гуин не выбрала бы ни молодого космонавта, ни ученого мужского пола, ни даже государственного деятеля. Она бы не выбрала и никого из молодых женщин.
Она выбрала бы женщину за 60, мудрую, терпеливую, остроумную и проницательную, которая всю жизнь усердно работала, рожала детей и воспитывала их. Ле Гуин говорит, что такая женщина из скромности не выдвинула бы свою кандидатуру, но мы должны были бы подтолкнуть ее к этому, потому что женщина на третьем жизненном этапе «ощутила, приняла и воплотила в себе все человеческое существо, неотъемлемой характеристикой которого являются Перемены».